医保智能经办解决方案

       医疗保险制度对于保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担、提高健康水平有着重要作用。根据中共中央《深化党和国家机构改革方案》,将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责,国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责,国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责,民政部的医疗救助职责整合,组建国家医疗保障局。作为国务院直属机构,国家医疗保障局将进一步完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度,不断提高医疗保障水平,确保医保资金合理使用、安全可控,推进医疗、医保、医药“三医联动”改革,更好保障病有所医。

总体架构

       以“智慧医保”为愿景,以“最多跑一次”为指南,通过信息资源整合、业务流程再造,以公共服务人性化、业务经办一体化、监督管理智能化、社会协作多元化为目标,实现“线上一网通、线下一门办”。

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实现功能
  • 医保经办综管系统

       以一体化的方式整合城镇职工医保、城镇居民医保、新农医和生育保险等各类险种业务,实现医保电子凭证管理、经办业务综合管理、医保实时联网结算、智能审核、两定支付考核、异地就医管理、财务管理、医疗救助管理等核心业务经办信息化。

  • 医保业务基础系统

       系统提供基础信息管理、电子档案管理、医保支付方式管理、医疗服务价格管理、行政执法管理和医保视频管理。

  • 医疗机构医保管理系统

       系统提供患者管理、医保收费结算、排队预约管理、药库药房管理、医保支付方式考核管理、电子病历及医嘱管理、医用耗材管理等功能。

  • 药店医保管理系统

       系统提供药品进销存管理、外配处方管理、处方开方管理、电子监管码管理、医保收费结算管理等功能,对定点药店的医保支付过程进行全面监管,确保基金使用安全。

  • 医保信息管控系统

       系统构建面向两定机构和医保机构人员的内部统一门户,建立涵盖事前、事中、事后的业务内控管理体系,同时对医疗保障平台的整体运维进行全面的监控,确保系统的稳定运行。

  • 药械招采管理系统

       实现药品和医用耗材统一招标管理和采购交易信息化,包含采购目录管理、供应商管理、采购管理、招标管理、价格标准管理、资金结算管理等功能。

  • 公共服务系统

       基于应用场景,统一各类服务渠道的用户管理和服务管理,提供线上渠道的移动支付、内容发布管理和消息推送,实现服务渠道业务服务功能的智能化调配管理和渠道流量分析监控。并通过网上服务大厅、移动客户端、城市服务窗、政务服务网等多种渠道提供“互联网+医疗保障”服务,助力“最多跑一次”改革。


方案特色
  • 实现医疗保障全业务的一窗式经办和智能化调度流转

  • 实现医疗保障各险种的一体化管理和业务协同监管

  • 实现医保医疗服务过程的全流程监管和智能稽核

  • 实现慢病处方的多渠道流传管理和开放服务

典型应用
  • 浙江省省直医保系统

  • 浙江省全省一卡通异地就医系统

  • 浙江省跨省异地就医智能审核系统

  • 南京市药品及医用耗材阳光监管平台

  • 嘉兴市长期护理险管理系统

  • 湖州市药品进销存系统